序

　　妊娠是一个复杂的生理过程，孕妇的生理状态及代谢较孕前发生了较大改变。为了适应这一系列的变化，以及满足母体和胎儿的营养需求，孕妇需要根据妊娠进展及时调整不同营养的摄入比例，以保持营养均衡。

　　但有研究表明，随着人们生活水平的不断提高，孕妇对孕期营养的认识依旧存在偏差，甚至陷入营养补充的误区。因此，加大孕期营养知识的宣传力度，提高孕妇的营养知识水平显得尤为重要，这也是编者编写这本指南的初衷。

　　本指南共分为四个章节，第一章节主要介绍了孕妇的生理状态及代谢变化，以便孕妇更好地了解孕期不一样的自己;第二章主要涉及孕期所需营养素方面的知识，包括能量、蛋白质、脂类、维生素、矿物质、碳水化合物和叶酸七大类，帮助孕妇系统而简要地了解自身的营养需求;第三章重点介绍了八种妊娠合并症及其营养治疗对策，包括孕期缺钙、妊娠合并糖尿病、妊娠高血压综合征等，让孕妇在遇到类似问题时不至于迷惘无措;第四章则根据孕妇在孕早、中、晚期的营养需求作出了不同的营养膳食指导，旨在帮助孕妇建立合理的营养膳食计划，从而获得良好的妊娠结局。

　　最后，希望广大读者能从本指南中有所收获，孕育健康下一代。

　　编者

　　2018年4月

　　目录

　　第一章 孕期生理状态及代谢变化 1

　　第一节 孕期内分泌改变 1

　　第二节 孕期营养素代谢改变 1

　　第三节 孕期消化功能改变 2

　　第四节 孕期肾功能改变 2

　　第五节 孕期血浆容积及血液成分改变 2

　　第六节 孕期体重增长 3

　　第二章 孕期所需营养素 3

　　第一节 能量 3

　　第二节 蛋白质 4

　　第三节 脂类 5

　　第四节 维生素 6

　　第五节 矿物质 7

　　第六节 碳水化合物 7

　　第七节 叶酸 8

　　第三章 妊娠合并症及营养治疗 9

　　第一节 孕期钙缺乏 9

　　第二节 孕期缺铁性贫血 10

　　第三节 胎儿生长受限 11

　　第四节 妊娠呕吐 11

　　第五节 妊娠合并糖尿病 12

　　第六节 妊娠高血压综合征 13

　　第七节 妊娠高脂血症 14

　　第八节 孕期便秘 14

　　第四章 孕期营养膳食指导 15

　　第一节 孕早期营养膳食指导 15

　　第二节 孕中期营养膳食指导 17

　　第三节 孕晚期营养膳食指导 18

　　参考文献 18

　　第一章 孕期生理状态及代谢变化

　　妊娠期内，孕妇的生理状态和各种营养代谢会发生较大变化，如内分泌改变、营养素或其代谢产物浓度改变、血液生活指标改变等，以适应孕育胎儿的需要。随着妊娠进展，这些变化将越来越明显，通常到了生产后又逐渐恢复至孕前水平。

　　第一节 孕期内分泌改变

　　孕期，为了满足孕妇自身的营养需求和胎儿组织的生长发育，需要储备大量的营养素。为达到此目的，一方面需要增加母体食物摄入量，另一方面需要孕妇体内代谢活动的改变来适应和满足。内分泌改变主要表现为母体卵巢及胎盘激素水平增加、甲状腺素及胰岛素分泌增加两方面。

　　一、母体卵巢及胎盘激素水平增加

　　随着妊娠进展，胎盘变大，孕妇体内雌激素、孕激素(黄体酮)和胎盘激素(胎盘雌激素、胎盘催乳激素)水平也相应地升高。尤其是胎盘催乳激素(HPL)的分泌水平在妊娠期持续升高，高峰时可达1-2g/d，比孕前高20倍，在产后迅速下降[1]。此外，因胎盘催乳激素(HPL)是促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”，有着与生长激素类似的结构，可促进胎儿的生长和乳腺的发育，还能刺激孕妇体内的脂肪分解，提高血脂类水平，有利于将营养物质顺利从母体转运给胎儿。血清雌二醇浓度也在妊娠期间逐渐升高，它可以刺激母体垂体生长激素细胞转化为催乳素细胞，为泌乳作准备。雌二醇还能调节碳水化合物和脂类代谢，提高孕妇骨骼转化率。

　　二、甲状腺素及其他激素分泌增加

　　一方面，孕期甲状腺比非孕时增大约65%[1]，与此同时血浆甲状腺素T3、T4水平也相应升高，孕妇可能出现轻微的甲状腺功能亢进，从而致使体内合成代谢增加和基础代谢升高。由于孕妇的甲状腺素不能通过胎盘转运给胎儿，因此胎儿只能依赖自身合成的甲状腺素。另一方面，孕期皮质醇分泌和胰岛素分泌增多，前者提高了胰岛β细胞对胰岛素的拮抗，后者提高了循环血中的胰岛素水平，使得孕妇空腹血糖值低于非孕妇。但在糖耐量试验时，血糖增高幅度大且恢复延迟，致糖耐量异常及妊娠糖尿病发生率升高。加上黄体酮、催乳素等激素分泌增加的共同作用，促进葡萄糖、极低密度脂蛋白和氨基酸流向胎儿，促进胎儿生长发育。

　　第二节 孕期营养素代谢改变

　　孕期，受雌激素、孕激素、胎盘激素和甲状腺素等激素水平改变的影响，孕妇的合成代谢和分解代谢活动均明显增强，到孕晚期基础代谢率升高15-20%，基础代谢耗能约增加0.63MJ/d(150kcal/d)[2]，但总体而言合成代谢大于分解代谢。合成代谢方面，主要是母体合成大量的蛋白质，用于构成胎儿体组织、胎盘和羊水成分，促进母体血浆蛋白、血红蛋白、子宫和乳房的增殖，为分娩和产后泌乳作准备。分解代谢方面，母体通过分解代谢活动，提高血液中游离脂肪酸浓度以作为能源供母体利用，同时抑制糖的利用和糖原异生，节省葡萄糖以保证胎儿的供给。

　　第三节 孕期消化功能改变

　　孕期，由于孕酮分泌的增加，孕妇易出现一系列消化功能的改变。主要改变表现在：①胃肠道蠕动减慢，胃排空及食物在肠道停留时间变长，孕妇易出现饱胀感和便秘;②消化液和胃酸等消化酶的分泌减少，孕妇易出现消化不良;③贲门括约肌松弛，胃内食物可逆流进食管下部，引起反胃等。这些消化功能的改变，可导致孕妇出现以消化道症状为主的一系列早孕反应，如恶心、呕吐、食欲下降等。到了孕12周后，这些早孕反应才会逐渐减少和消失。

　　此外，受高水平雌激素的影响，孕妇容易出现齿龈肥厚、牙齿松动、牙龈出血和龋齿等症状。而胆囊排空时间延长，胆道平滑肌松弛，令胆汁变黏稠、淤积，容易诱发胆石病。另外，食物在肠道停留时间延长，增加了钙、铁、维生素B12及叶酸等营养素的肠道吸收量，从而更好地满足孕妇和胎儿对营养素增加的需求。

　　第四节 孕期肾功能改变

　　孕期肾功能改变主要是有效肾血浆流量、肾小球滤过率和尿中的营养素排出这三者的增加，目的是为了清除胎儿和母体的代谢所产生的含氮物质或其他废物。其中，孕早期的有效肾血浆流量约增加75%，肾小球滤过率约增加50%[1]。由于有效肾血浆流量和肾小球滤过率的增加，而肾小管再吸收能力维持不变，使得尿中葡萄糖、氨基酸和维生素B2、叶酸、烟酸等水溶性维生素的代谢终产物排出量增加。葡萄糖的尿排出量比孕前增加10倍以上，孕妇在餐后15分钟可出现糖尿。每日平均排出的尿氨基酸约2g，而排出的叶酸量则比孕前高1倍，约10-15ug/d[1]。

　　第五节 孕期血浆容积及血液成分改变

　　随着妊娠时间的推进血浆容积逐渐增加，到孕28-32周时达到峰值，最多可增加50%，约1.3-1.5L[1]。同时增加的还有红细胞和血红蛋白，到分娩时达到最大值，大约增加20%。血浆容积和红细胞增量的不一致，导致血红蛋白浓度下降超过20%，血细胞比容下降15%左右，从而形成血液的相对稀释，即孕期生理性贫血。在筛查孕妇贫血时，应根据妊娠时期的不同而采取不同的判断标准。世界卫生组织建议，孕早期和孕晚期贫血的界定值为≤110g/L,孕中期为≤105g/L，此标准仅适用于处于海平面的人群[1]。

　　此外，血浆总蛋白浓度逐渐下降，到了孕中期，由孕前的70g/L降为60-650g/L[1]，此后维持这个水平直至分娩完成。

　　发生改变的还有血浆营养素，如血浆葡萄糖、氨基酸、铁以及大多数水溶性维生素等营养素的浓度均出现下降，这可能促使母体与胎儿之间达到一种平衡，以促进营养素在母体与胎儿之间的转运。

　　第六节 孕期体重增长

　　孕期增加的体重是孕妇和胎儿正常生长发育的必要条件之一，主要不过两部分：一是母体组织的增长，包括血液和细胞外液、子宫和乳腺的发育、脂肪以及其他营养物质等;二是妊娠产物，包括胎儿、胎盘和羊水等。其中，胎儿、胎盘、羊水、增加的母体血浆容量、增大的子宫和乳腺被称为必要性体重增加。

　　有研究表明，如果孕期增重不足，不仅可能导致孕妇缺铁性贫血，增加妊娠高血压、产后出血和剖宫产的风险，而且可能导致婴儿出生体重偏低，增加早产和胎儿发育迟缓的危险，还可能提高新生儿死亡率和其他疾病的发生率。如果孕期增重过量，则可能增加产妇脂肪堆积、产后出血和剖宫产的风险，提高胎儿窘迫、新生儿窒息以及婴儿出生体重超重的几率。因此，孕期必须根据胎儿的发育状况、孕妇体脂积累以及营养摄入状况等合理调整体重，而不能盲目增重。

　　第二章 孕期所需营养素

　　妊娠期，随着孕妇体内发生复杂的生理性改变, 孕妇及胎儿对营养的需求也在不断增加，以满足母体生殖器官发育、产后泌乳及胎儿生长发育的需要，因此孕妇必须摄入充足的营养。而孕妇获取营养的主要方式是膳食，合理的膳食通常应以碳水化合物为主,摄入适量的能量、蛋白质、脂肪、纤维素、叶酸等，并随着胎儿生长速率及母体生理和代谢的变化，对营养结构和营养摄入量进行适当调整。

　　第一节 能量

　　与孕前相比，孕妇需要的能量有所增加，主要用于自身基础代谢、日常活动消耗、母体生殖器官及胎儿生长发育、产后泌乳的脂肪储备等。中国营养学会的数据显示，孕妇对能量的需求随着妊娠进展有所增加，孕早期的能量总需要量是1800kcal/d，孕中期的能量总需要量是2100kcal/d，孕晚期的能量总需要量是2250kcal/d，乳母的能量总需要量是2300kcal/d[3]。但孕妇不一定要严格按照这些数据标准来控制每天的能量摄入，而应根据自身的活动状况、能量消耗以及体重增长来调整孕期能量摄入，以达到适量的能量摄入水准。因为一旦能量摄入过多，容易引起孕妇肥胖或超重，进而导致妊娠期并发症、巨大儿、难产等一系列不良的妊娠结局;而能量摄入不足则不利于孕妇自身健康和胎儿的正常生长发育。

　　主要食物来源：

　　与普通人群一样，孕妇所需的能量主要来源于食物中的碳水化合物、脂类和蛋白质这三种能量营养素。其中碳水化合物是机体最经济的能量来源，主要存在于淀粉中，乳糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等可作为补充性的碳水化合物来源。脂类是能量密度最高的能量营养素，主要存在于动物性食物和植物性食物的油料作物中。蛋白质的主要功能虽然不是供给能量，但在机体能量消耗过大，供能不足的情况下，蛋白质可以分解成氨基酸来获得能量，维持机体必要的生理功能。动物性食物和大豆类作物中含有较多蛋白质。

　　第二节 蛋白质

　　胎儿早期肝脏尚未发育成熟而缺乏合成氨基酸的酶，需由母体提供所有必需的氨基酸。随着妊娠进展，孕妇自身对蛋白质的需求也在不断增加，因此需要适当增加蛋白质摄入量。在孕1-10周蛋白质增加量为0.6g/d，孕10-20周为1.8g/d，孕20-30周为4.8g/d，在孕,30-40周为6.1g/d。而在孕早、中、晚期的蛋白质日增加量分别是1g、4g和6g。整个妊娠期间，孕妇大概需要925g蛋白质用于满足胎儿、胎盘、羊水以及母体组织等的生长发育。而中国营养学会推荐孕早期的蛋白质摄入量为55g/d，孕中期为70g/d，孕晚期为85g/d[3]。

　　孕妇除了保证每天摄入充足的蛋白质，也应该重视优质蛋白质的摄入，通常优质蛋白质的摄入量应占总蛋白质摄入量的1/3以上，以便母体更好地消化吸收和利用，为孕育健康胎儿和产后顺利泌乳作准备。

　　主要食物来源：

　　动物性肝脏、蛋类、瘦肉、大豆制品以及奶制品等食物均富含蛋白质;米、面等谷类食物含蛋白质较多，蔬菜和水果中的蛋白质含量很少。常见食物中蛋白质含量见表2-1

　

　　第三节 脂类

　　脂类是孕妇的重要能量来源，包括脂肪和类脂(主要是磷脂和固醇)。孕妇在怀孕期间需要储备3-4kg的脂肪用于产后泌乳，胎儿也需要吸收磷脂、花生四烯酸(ARA)、二十二碳六烯酸(DHA)等脂类，促进脑细胞、视网膜及其他组织的发育，这就要求孕妇必须摄入充足脂类以满足自身营养和胎儿发育的需要。

　　孕妇可以从膳食中获取一定量的脂肪，但不宜过量摄入。一旦孕妇摄入的脂肪过量，可能引起血脂升高、肥胖症以及妊娠高血压综合征等问题。中国营养学会建议，孕妇膳食中摄入的总脂肪应占总能量的20%-30%,与非孕妇女相同。其中，摄入的饱和脂肪酸占总能量的可接受范围是小于8%[3]。此外，由于在孕期和哺乳期需要摄入充足的DHA，加上人体不能自行合成α-亚麻酸(ALA)和亚油酸(LA)，必须从食物中摄取，因此孕妇需重视从膳食中合理摄入脂类。建议孕妇每周食用2-3次深海鱼类，以供给胎儿n-3长链多不饱和脂肪酸[2]，帮助促进胎儿脑部和视网膜发育。

　　主要食物来源：

　　ALA仅存于大豆油、亚麻籽油、紫苏籽油、核桃等少数食物和油脂中，LA富含于大部分的植物油中，ARA仅少量存在于动物食物中(动物脂肪、肝、蛋中的脂类和鱼等)，EPA和DHA主要存在于富脂肪鱼类(三文鱼、鲱鱼、凤尾鱼等)、鱼油、虾和鸡蛋中。

　　第四节 维生素

　　维生素包括维生素A、B、C、D、E、K等，它是维持人体生命必需的有机物，同时也是维持生长发育和调节的重要组成成分。随着妊娠进展，孕妇对维生素的需求有所增加。其中，维生素E和维生素K因广泛存在于各种食物中，故较少出现缺乏的情况，但在产前数周，孕妇仍应该适量补充维生素K，以预防新生儿出血。而维生素A、B、C、D，则应按照相应标准适量补充。孕妇维生素A、B、C、D推荐摄入量(RNI)见表2-2

　　

　　主要食物来源：

　　①维生素A：动物肝脏、鱼卵、蛋黄、全脂牛奶、鱼肝油或维生素A制剂等。

　　②维生素B1：粗加工的粮谷类、豆类、坚果类、动物内脏、瘦肉、禽蛋等。

　　③维生素B2：动物内脏、蛋黄、奶类、绿叶蔬菜、豆类等。

　　④维生素B6：鸡肉、鱼肉等白色肉类、动物内脏、蛋黄、豆类、坚果类、蔬菜和水果等。⑤维生素B12：动物性食物，如动物肝脏、鱼类、禽蛋类、贝壳类、乳及乳制品等。

　　⑥维生素C：新鲜的蔬菜和水果，一般菜叶类含维生素C比根茎类多，酸味水果比无酸味水果多。

　　⑦维生素D：主要依赖于体内合成或补充，户外活动和日光浴是合成维生素D的主要途径，维生素D的强化食品或补充剂是主要的补充措施。

　　第五节 矿物质

　　妊娠期内，孕妇对钙、铁、锌、碘等矿物质的需求均有所增加，需要在原有的摄入量基础上额外摄入。孕妇摄入必要量的钙，不仅仅是满足产后泌乳所需，也是胎儿骨骼、牙齿等生长发育的刚需。如果钙摄入量不足，孕妇可能出现小腿抽筋、手足抽搐等症状，严重时可能导致骨质软化症和胎儿先天性佝偻病等。除了适量增加钙摄入量，孕妇也应常吃含铁丰富的食物，以满足孕期血红蛋白合成增加和胎儿铁储备的需要，预防缺铁性贫血、早产、流产等。如果孕妇缺铁严重，可在医生指导下适量补铁。此外，孕妇还应摄入足量的锌，以促进胎儿发育和预防先天性畸形。另外，摄入适量的碘对孕妇和胎儿健康都尤为重要。因为如果孕妇缺碘，会使得甲状腺功能减退，进而可能导致孕妇流产或难产，增加胎儿生长发育迟缓、先天缺陷、患克汀病等风险。

　　主要食物来源：

　　①钙：奶类及奶制品中富含钙，是膳食中钙的主要来源;豆类和绿色蔬菜也含有较多钙;芝麻酱、虾皮、海带和发菜等少数食物含钙特别多。

　　②铁：动物内脏、血液及鱼肉类含铁丰富，深绿色蔬菜含铁较少，但摄入量多，因此也是铁的重要来源。

　　③锌：富含蛋白质的动物性食物和贝类(海牡蛎等)含有丰富的锌，禽畜肉、肝脏、蛋类、鱼类等也含有一定量的锌，谷类、豆类胚芽等植物性食物里含锌较少。

　　④碘：海带和紫菜含碘丰富，其他海产品如海鱼、海参、贝类等也含有少量碘，植物性食物和淡水中碘含量较少。

　　第六节 碳水化合物

　　碳水化合物作为主要的供能营养素，是孕妇和胎儿能量的重要来源。怀孕期间尤其是怀孕早期发生的妊娠反应往往会影响进食，导致母体无法供应充足的葡萄糖给胎儿利用，不得不动用脂肪来供能。而脂肪分解过程中会产生一种名为酮体的代谢产物，它不仅容易导致孕妇出现酮血症或酮症酸中毒，而且过高的酮体对胎儿早期大脑和神经系统的发育不利。因此，孕妇每天必须摄取至少130g碳水化合物(约170g谷类)，以预防酮症酸中毒对胎儿神经系统的损害[4]。应首选米、面、薯类等富含碳水化合物且易消化的粮谷类食物。若孕吐严重或已经到了进食困难的地步，应在医生指导下，采用静脉输液的方式补充必要量的碳水化合物[4]。

　　主要食物来源：

　　膳食中的淀粉主要来源于粮谷类和薯类食物，其中粮谷类食物大概含有60%-80%的碳水化合物，薯类食物含15%-29%，豆类食物含40%-60%。单糖和双糖主要来源于糕点、甜食、蔗糖、蜂蜜等。常见食物中碳水化合物含量见表2-3

　　第七节 叶酸

　　叶酸是维生素的一种，在妊娠期(尤其是妊娠期最初的4周)，孕妇对叶酸的需求量大大增加，以满足母体组织、胎儿及胎盘迅速增长的需要。这个时期是胎儿神经管分化和形成的关键时期，如果从母体摄取的叶酸不足，可能增加胎儿出现神经管畸形和早产的风险。此外，孕妇本身缺乏叶酸也可能导致孕妇巨幼红细胞贫血、增加先兆子痫、胎盘早剥发生率发生率等。中国营养学会建议，孕妇每天摄入的叶酸应达到600μgDFE[3]。

　　主要食物来源：

　　动物肝脏、蛋类、豆类、酵母、绿叶蔬菜、水果及坚果类都是富含叶酸的食物，但存在于天然食物中的叶酸，容易在烹调加工或遇热时分解流失，生物利用率较低;而合成的叶酸稳定性相对较好，生物利用率高。因此，孕妇除了每天保证摄入400g各类富含叶酸的新鲜绿叶蔬菜外(约提供2000μgDFE叶酸)，还应每天服用400μgDFE的叶酸补充剂，以满足孕期对叶酸的需要[3]。

　　第三章 妊娠合并症及营养治疗

　　孕期营养不平衡容易引起孕期缺钙、妊娠合并糖尿病妊娠高血压等妊娠合并症，导致早产、低出生体重、胎儿先天性畸形等不良的妊娠结局。因此，需要针对孕妇的实际营养状况做好个体化的营养治疗计划，降低妊娠合并症及不良妊娠结局的发生率。

　　第一节 孕期钙缺乏

　　妊娠期间，孕妇对钙的需求量增加。但由于孕妇特有的孕期血容量变化、肾小球滤过率增加、雌激素升高等钙代谢变化，孕妇体内血钙浓度降低的同时，尿钙排泄量增加，骨钙吸收受抑制，加上孕中晚期需要输送大量的钙质给胎儿，以满足其生长发育和骨钙吸收的需要。因此，孕妇常处于低钙状态。如果补钙不及时导致钙缺乏，容易造成孕妇钙营养不良，引起腓肠肌痉挛、骨质疏松等。

　　营养治疗：

　　1、多摄入富含钙的食物

　　奶类及奶制品、鱼类、各种豆制品、虾皮、芝麻酱等是含钙丰富的食物。其中，奶类及奶制品中所含钙的量多且吸收率高，是食物中最好的钙来源。虾皮、芝麻酱虽然含钙丰富，但不建议过多摄入。为了满足孕妇对钙的需求和婴儿储备铁的需要，孕妇可在孕中期每天摄入1000mg的钙，孕晚期增加到每天1200mg[1]。

　　2、摄入足量维生素C和维生素D

　　维生素C是骨组织中蛋白质代谢、骨胶原代谢和氨基多糖代谢的重要物质之一，且能够促进催化酶系统，有利于钙的吸收和沉淀。维生素D能促进小肠和肾小管对钙的吸收，促进骨骼形成。多吃富含维生素C的新鲜蔬菜和水果，同时保证摄入充足的维生素D，可帮助预防孕期缺钙。

　　3、避免摄入影响钙吸收的食物

　　谷物中的植酸、蔬菜中的草酸等会与钙形成难以溶解的植酸钙、草酸钙，影响钙的吸收。因此，孕妇膳食若以谷物为主，应考虑额外补钙，同时避免进食菠菜、苋菜、竹笋等草酸含量丰富的食物。此外，摄入的膳食纤维、脂肪过多或孕妇自身消化不良，也会影响钙的吸收和利用，建议孕妇在摄入膳食纤维、脂肪时，注意控制摄入量。

　　4、重视科学补钙

　　孕妇科学补钙，首先不能空腹服用钙剂，而应在饭后半小时服用。其次，钙剂和牛奶的服用时间至少间隔1-2h，以免降低钙吸收率，造成钙质浪费。再者，补钙期间要多喝水，以增加钙的溶解度。最后，碳酸钙虽然含钙量高，但较难溶解，胃酸缺乏者应选用更易溶解的枸橼酸钙等。

　　第二节 孕期缺铁性贫血

　　孕期缺铁性贫血是孕期最常见的营养缺乏病之一。它主要由母体体内铁元素的需求与供给失衡，体内贮存的铁耗尽，使得红细胞内铁缺乏而导致的。孕妇若患有缺铁性贫血，除了增加妊娠高血压、产后出血、产褥感染等风险外，还会阻碍胎儿的生长发育;严重时可导致早产、胎膜早破、婴儿缺铁性贫血等。

　　营养治疗：

　　1、适量增加血红素铁的摄入

　　血红素铁主要存在于肝脏、瘦肉、动物血等动物性食物中，吸收率达20%-30%[1]，能够很好地被母体吸收利用，因此孕妇应常吃含血红素铁丰富的食物，以满足孕期和胎儿对铁的需要，预防缺铁性贫血。

　　2、保证维生素C、维生素B12和叶酸的摄入

　　维生素C能与铁形成螯合物，促进铁的溶解，使铁更容易被母体吸收利用，而维生素B12和叶酸是合成血红蛋白的不可缺少的物质，摄入充足可保证红细胞的正常增长。因此孕妇需在膳食中适当增加富含以上营养素的食物的摄入量。

　　3、避免摄入影响铁吸收的食物

　　粮谷类、蔬菜和蛋类食物中含有磷酸盐、植酸、草酸、卵黄高磷蛋白等，这些成分可与非血红素铁形成不溶性的铁盐，妨碍铁的吸收。摄入牛奶、茶、咖啡和一些中和胃酸的药物也会阻碍铁的吸收。此外，过多摄入膳食纤维也可能影响铁的吸收。在补铁前后的1h避免服用钙制剂，以防两者发生反应形成难溶性的混合物而降低铁的吸收率。

　　4、补充微量营养素

　　维生素A、维生素B12、核黄素、钙、锌等微量营养素的缺乏可加重贫血的程度，这种情况下单独补铁或叶酸并不能有效地纠正营养性贫血，因此需要注重摄入食物的质量，保证孕期营养的均衡合理。如果食物质量确实不佳，可考虑选用微量元素补充配方。

　　第三节 胎儿生长受限

　　胎儿生长受限(FGR)是一种产科并发症，主要跟孕妇营养低能量摄入和孕期体重增长不足有关。此外，孕期能量和微量元素摄入不足、蛋白质补充过量等也可能导致胎儿生长受限。这种疾病不仅影响胎儿发育，而且影响儿童期和青春期的体能和智能的发育，甚至会增加成年后患慢性疾病的风险，如肥胖、冠心病、高血压等。

　　营养治疗：

　　1、针对体重增长不足的孕妇

　　适当增加总能量、优质蛋白质、优质脂肪酸、维生素、矿物质等营养素的摄入，其中能量摄入≥2500kcal，在保持每天进食250-300g主食的基础上，适量摄入粗细粮、新鲜蔬果等[1]。此外，孕妇可多吃一些肉、蛋、奶等富含优质蛋白食物，丰富膳食营养，还要多进食鱼类等富含DHA的食物，促进胎儿大脑发育。患有缺铁性贫血的孕妇，除多摄入含铁丰富的食物外，可适当补充铁剂。

　　2、针对体重增长过速的孕妇

　　调整孕期膳食结构，减少能量摄入，同时适量补充微量营养素。孕妇若患有妊娠高血压综合征或妊娠糖尿病等妊娠合并症，应及时治疗，并定期检查血红蛋白、总蛋白、血清蛋白、血脂等指标，监测体重增长情况。

　　第四节 妊娠呕吐

　　由于体内激素作用，导致胃肠活动减弱，孕妇常在怀孕初期出现的恶心、呕吐、食欲下降的现象，即早孕反应。轻度的妊娠呕吐症状一般在妊娠12周后逐渐消失，妊娠剧吐(HG)可能造成孕妇脱水或更严重后果。

　　营养治疗

　　1、轻度呕吐膳食建议

　　①合理搭配饮食，保证孕期营养均衡。每天尽量摄入150g以上的碳水化合物(约4两主食)，同时多吃新鲜蔬菜和水果，预防酸中毒[1]。

　　②选择清淡易消化的食物，避免辛辣、油腻的食物。

　　③少吃多餐，避免一次进食量过多，避开妊娠反应对摄入食物的影响，增加能量和营养摄入。

　　④每天补充30mg维生素B6，分三次服用，每次服10mg，有助于缓解恶心反应[1]。

　　2、妊娠剧吐营养支持

　　出现妊娠剧吐症状时，除了采取静脉补液，纠正水、电解质平衡紊乱，补充维生素，止吐和激素治疗等治疗措施外，还应该及时给予营养支持治疗，包括肠外营养(PN)治疗和肠内营养(EN)治疗。

　　①肠外营养(PN)治疗：当HG患者存在严重的肠功能障碍时，PN治疗可作为有效的营养补充途径，治疗时间通常仅需持续1周左右，可缓解呕吐症状。为避免治疗时发生中心静脉置管与感染的两大并发症，应选用外周静脉输入。

　　②肠内营养(EN)治疗：当HG患者胃肠道功能正常，但不能经口进食时，可采用内窥镜放置鼻肠管进行EN治疗，以满足HG患者的营养需求。有研究者发现，这种治疗手段能有效缓解恶心、呕吐症状，并且无并发症[1]。但由于大多数HG患者在心理上难以接受以上置管技术，因此尚未在临床上大规模应用。

　　第五节 妊娠合并糖尿病

　　妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病，糖尿病合并妊娠是指孕妇在患有糖尿病的基础上合并妊娠，妊娠期糖尿病则是指孕妇在怀孕前没有患糖尿病，怀孕后才出现糖尿病。妊娠合并糖尿病对母婴健康的影响程度取决于病情的严重程度和血糖控制水平[6]。若孕妇糖尿病病情严重或血糖水平控制不良，可增加感染、糖尿病酮症酸中毒、妊娠高血压、羊水过多、巨大胎儿、胎儿畸形以及早产和流产等风险，必须引起重视。

　　营养治疗：

　　1、合理控制营养素摄入

　　孕妇应适当限制碳水化合物的摄入，可将米、面等多糖类食物与燕麦、土豆、山药等富含膳食纤维的食物混合食用，增加胰岛素的敏感性，减缓糖的消化吸收，帮助控制血糖水平。与此同时，保证摄入充足的富含优质蛋白质的食物，如奶类、豆类、禽蛋类等。还要注意补充足量的维生素和钙、锌、铁等微量营养素。此外，应合理控制脂肪摄入量，关键是适当减少动物油脂等富含饱和脂肪酸食物的摄入。

　　2、合理安排餐次

　　患有妊娠合并糖尿病的孕妇，应根据自身的生活方式、运动状况、营养情况等来调整餐次安排。尽量坚持少食多餐，每天平均进食5-6餐，尽可能减少血糖波动。早餐摄入的总能量宜控制在总能量的10%-15%，午餐和晚餐宜控制在30%，两餐之间及睡前各加餐一次，以防发生低血糖[1]。

　　3、进行适量的运动

　　患有妊娠合并糖尿病的孕妇应进行适量的规律运动，如散步、瑜伽、游泳等，有助于控制体重、改善血糖控制、减少胰岛素抵抗、降低心血管疾病的发病率等。但要注意运动时间和运动量，建议饭后半小时以后进行，运动量则应根据妊娠阶段和孕妇自身体质来确定，建议运动前先咨询医生。

　　第六节 妊娠高血压综合征

　　妊娠高血压综合征是妊娠期特有的疾病，主要表现有高血压、蛋白尿、水肿，严重时可导致孕妇抽搐、昏迷、甚至母婴死亡，是孕产妇和围产儿死亡的重要原因。妊娠高血压综合征与多胎妊娠、高血压病史及家族史、慢性高血压、糖尿病营养不良等因素密切相关。初产妇、年龄小于18岁或大于40岁的孕妇是高危人群[1]。

　　营养治疗：

　　1、适当控制总能量摄入

　　肥胖是妊娠高血压综合征的重要危险因素之一，若孕期摄入能量过多，易导致孕妇肥胖，影响健康。因此，孕妇应密切监控每周的体重增长，并依据妊娠期正常体重增长来调整能量摄入。

　　2、增加优质蛋白质摄入

　　患有严重妊娠高血压综合征的孕妇，若尿中蛋白丢失过多，可导致低蛋白血症。孕妇应多摄入富含优质蛋白且脂肪含量低的食物，如鱼禽蛋、奶类及豆制品等，同时增加多不饱和脂肪酸的摄入以调整脂肪的代谢。

　　3、减少脂肪和盐摄入

　　妊娠高血压综合征与摄入脂肪、钠盐过量有关，因此孕妇应适当减少脂肪和盐的摄入量。妊娠高血压综合征孕妇的膳食中，应减少动物性脂肪等饱和脂肪酸的摄入，增加植物油等不饱和脂肪酸的摄入。与此同时，应控制食盐的摄入量，并减少动物内脏、蛋黄、鱼子等富含胆固醇的食物的摄入量。每天摄入的食盐应控制在3-5g以内，每天摄入的胆固醇量应低于300mg[1]。

　　4、保证足量微量营养素摄入

　　摄入充足的钙、锌、镁、硒、维生素C和维生素E等微量营养素，可降低孕妇患妊娠高血压综合征的几率，也有利于降低血压。孕妇可通过摄入豆类、海产品、新鲜蔬菜和水果等补充多种微量营养素。

　　第七节 妊娠高脂血症

　　当孕妇血清(血浆)中一种或几种脂质浓度明显升高时，可认为是患了妊娠高脂血症。高脂血症包括高三酰甘油血症和高胆固醇血症，可能是母体激素发生改变引起的生理性适应性变化。孕妇妊娠21周后各项血脂及脂蛋白指标均高于正常人参考范围，31周后随着胎儿成熟处于稳定的高值[1]。

　　营养治疗：

　　1、适当运动，控制总能量摄入

　　据研究，孕妇每天坚持适当规律运动，能增强脂蛋白脂肪酶活性和清除TG功能，帮助降低血浆TG、TC以及β-脂蛋白，配合适当控制总能量摄入等措施，可帮助维持适宜的体重增长。因此，孕妇在适当控制总能量摄入基础上，进行一些有氧运动，但在运动过程中要注意安全为先，劳逸结合。

　　2、适量增加优质蛋白质和膳食纤维摄入

　　孕妇摄入足量的优质蛋白质，可减少患低蛋白血症的几率。牛奶及其制品、豆类及其制品、瘦肉、鸡蛋等都是优质蛋白质的重要来源，孕妇可在每餐中均衡摄入。膳食纤维有助于促进胆固醇排泄、降低血脂，孕妇可通过进食燕麦、小米、豆类等富含膳食纤维的食物，增加膳食纤维摄入量，达到降血脂的目的。此外，也可进食木耳、海带、魔芋等有降脂作用的食物。

　　3、减少脂肪摄入

　　妊娠期间，控制总能量的基础是保证孕妇从膳食中摄入的脂肪量占总能量比例在30%以下[1]。在此基础上，减少富含饱和脂肪酸食物(如：猪油、肥牛、黄油等)及胆固醇食物(如：动物内脏、蛋黄等)的摄入;适当增加富含多不饱和脂肪酸食物的摄入，如富含DHA的深海鱼等。

　　4、适当减少碳水化合物摄入

　　孕妇每餐应保持七八分饱，同时不宜过多进食糖、果糖、蔗糖、甜食等糖类食品，以防TG值升高。

　　第八节 孕期便秘

　　孕期便秘受多种因素影响，包括孕妇本身患有痔或肛裂等直肠疾病、孕期生理变化导致胃肠道蠕动减缓、排便肌肉受胀大的子宫压迫、孕期运动减少、水分摄入不足等。若便秘发展成痔，可能导致反复出血、贫血等，甚至可能增加早产、流产和难产的几率。

　　营养治疗：

　　1、增加膳食纤维和水分摄入

　　患有便秘的孕妇，可在主食中适当增加豆类、薯类、燕麦等五谷杂粮，两餐之间适当吃一些富含膳食纤维的蔬菜和水果，同时养成定时喝水的习惯，可在晨起空腹喝一杯白开水，每天平均喝6-8杯水[1]。膳食纤维可刺激消化液分泌，促进肠道蠕动，缩短食物通过消化道的时间，促进大便排出;水分可软化粪便，促进排便的同时有助于预防和纠正便秘。

　　2、适当摄入益生菌

　　孕妇适当摄入富含益生菌的食物，有利于维持良好的肠道功能。其中双歧杆菌不仅能帮助孕妇消化和吸收食物，还能调节肠道蠕动，预防和缓解便秘。

　　3、养成定时排便的习惯

　　孕妇如果憋便，会导致粪便长时间积存在肠内，增加肠道负担和排便困难，甚至影响到食欲，因此建议孕妇养成每天定时排便的良好习惯，并在排便期间保持专注，避免阅读书报和浏览手机等。

　　4、进行适量的运动

　　孕妇在怀孕期间可适量进行散步、瑜伽、游泳、普拉提等运动，增强肠道运动，但应结合妊娠阶段和孕妇自身体质选择合适的运动方式和运动量，建议运动前先咨询医生。在进行瑜伽、游泳或普拉提时，需在专业人士指导下进行。

　　第四章 孕期营养膳食指导

　　妊娠期，孕妇体内经历一个复杂的生理过程。为了满足母体生殖器官和胎儿生长发育的需要，以及为产后泌乳储备营养，孕妇对营养的需求会有所增加[7]。然而，不少孕妇因缺乏相应的营养知识, 而陷入营养误区, 出现营养摄入过量的情况，导致孕期高体质量指数 (BMI) 的人数逐年增加[8]。因此,为孕妇提供营养膳食指导，避免妊娠期营养摄入不当显得尤为重要[9]。

　　第一节 孕早期营养膳食指导

　　孕早期是胚胎形成、胎儿器官分化发育的重要阶段[6]，这个阶段胎儿的生长发育相对缓慢，对营养的需求与孕前没有太大差别，孕妇应维持孕前平衡膳食[3]，但要注意摄入足量的叶酸、铁和碘等营养素，满足孕早期母儿的营养需求，预防早产、流产、神经管畸形、先兆子痫等。如果孕妇早孕反应严重、食欲下降，应保证足量摄入碳水化合物，预防酮血症或酮症酸中毒危害胎儿神经系统。

　　1、及时补充足量叶酸

　　中国营养学会建议，孕妇每天摄入的叶酸应达到600μgDFE[3]。孕妇可通过摄入深海鱼类、蛋类、豆类、绿叶蔬菜、水果及坚果等富含叶酸的食物，达到补充叶酸的目的。但由于天然食物中所含的叶酸，稳定性和生物利用率都比较低，无法满足600μgDFE/d的需求，因此孕妇每天还需要额外服用400μgDFE的叶酸补充剂，以预防巨幼红细胞贫血、先兆子痫、胎儿神经管畸形等[3]。

　　2、保证摄入足量的碳水化合物

　　孕早期，孕妇可能出现恶心、呕吐、食欲下降等早孕反应，胎儿发育又需要母体提供充足的葡萄糖。若母体摄入的碳水化合物不足，就需要动用脂肪来供能，增加孕妇酮血症、酮症酸中毒的风险，还会影响胎儿大脑发育。因此，孕妇每天必须摄取至少130g碳水化合物(约170g谷类)，可多吃米、面、薯类等富含碳水化合物且易消化的粮谷类食物。若孕吐严重或已经到了进食困难的地步，应在医生指导下，采用静脉输液的方式补充必要量的碳水化合物[4]。

　　3、适量补碘

　　碘是人体必需的微量元素，也是合成甲状腺素的重要物质。如果孕妇缺碘，可能导致早产、流产、死胎等，同时增加胎儿生长发育迟缓、先天缺陷、患克汀病等风险。因此，在孕早期，孕妇就应该开始适量补碘，每天的碘推荐摄入量为230ug[3]。孕妇可每天食用加碘盐，每周进食1-2次含碘丰富的食物，如海带、紫菜、裙带菜等。

　　3、膳食应清淡适口、少食多餐

　　早孕反应引起的呕吐、食欲下降，容易导致孕妇摄入的叶酸、锌、碘等微量营养素不足，增加胎儿畸形发生率。因此，孕妇应在孕早期尽可能选择清淡适口易消化的食物，如新鲜蔬菜水果、瘦肉、鱼、蛋以及粮谷类食物等，刺激食欲，增加食物摄入。早孕反应严重时，不可强制进食，而应根据反应的严重程度和孕妇自身的食欲状况，调整进食餐次和进食时间，做到少量多餐，想吃就吃。也可少量服用B族维生素缓解症状，并随着症状缓解逐渐过渡到平衡膳食。

　　4、适量运动

　　孕早期进行适量的运动，如散步、瑜伽、游泳等，有利于维持孕期适宜体重，防止体重增长过快、出现肥胖。此外，孕妇适量运动对预防妊娠高血脂症、妊娠合并糖尿病和孕期便秘等妊娠疾病有一定的帮助。

　　5、禁烟禁酒

　　如果孕妇吸烟或吸二手烟，烟草中的尼古丁、一氧化碳等有害物质会通过母体危害胎儿，可导致胎儿缺氧、营养不良、发育受阻等。如果孕妇饮酒，酒精会通过胎盘进入胎儿血液，损害胎儿中枢神经系统，影响胎儿宫内发育和大脑发育等[1]。因此，孕妇最好不沾烟酒，为胎儿创造一个健康的生长发育环境。

　　第二节 孕中期营养膳食指导

　　孕中期，胎儿生长发育迅速，孕妇生殖器官发育加快，体重迅速增长，增长率达60%甚至更高[10-12]。这个阶段，孕妇对能量、蛋白质、钙、铁、维生素等营养素的需求持续增加，如果不注意合理增加膳食营养，很容易造成营养不良，影响母体健康和胎儿的生长发育。因此，孕妇需要在保持孕早期膳食营养的基础上，适量增加营养摄入。

　　1、注意补铁

　　孕中期，孕妇体内血红蛋白和血容量增长迅速，加上胎儿铁储备的需要，孕妇对铁的需求量大大增加。孕妇如果不注意补铁，容易引起缺铁性贫血。孕中期的孕妇每天应摄入24mg的铁，可通过进食动物肝脏、瘦肉等富含铁的食物来获得，必要时可在医生指导下适量补铁。此外，还要多摄入新鲜蔬菜、水果等富含维生素C的食物，帮助促进铁的吸收和利用。

　　2、适当增加能量摄入

　　孕中期，孕妇每天需要摄入2100kcal的能量，比孕早期增加300kcal。但这个标准应根据孕妇自身的活动状况、能量消耗以及体重增长来作出相应调整，以保证孕中期所摄入的能量处于适量水平。因为一旦能量摄入过多，容易引起孕妇肥胖或超重，进而导致妊娠期并发症、巨大儿、难产等一系列不良的妊娠结局;而能量摄入不足则不利于孕妇自身健康和胎儿的正常生长发育。

　　3、保证摄入足量的优质蛋白质

　　孕妇在孕中期需要摄入的蛋白质为70g/d，孕妇可适量进食鱼、禽、蛋、瘦肉等富含优质蛋白质的食物。其中，鱼类还是DHA的重要来源，蛋类中的蛋黄富含卵磷脂、维生素A和维生素B2，瘦肉含有丰富的血红素铁，适量进食这些食物有利于满足孕妇的多种营养需求。

　　4、适当增加钙摄入

　　与孕早期相比，孕中期孕妇每天需要增加200mg的钙摄入量，达到1000mg/d。奶及其制品是钙的良好来源，孕妇可在正餐或加餐时食用，保证每天摄入500g各类奶及其制品。如果孕妇体重增长过快，可选择能量较低的低脂奶。

　　5、保持良好的生活习惯

　　孕中期应每天进行至少30分钟的中等强度运动，包括瑜伽、游泳、快走等，但应根据孕妇自身的状况来选择运动方式、运动时间和运动频率，循序渐进、量力而行。此外，注意保持愉悦的心情和充足的睡眠，远离烟酒和刺激性食物。

　　第三节 孕晚期营养膳食指导

　　孕晚期，胎儿仍在生长发育，但各系统器官基本发育成熟，而孕妇除了体重增长，各生殖器官也已发育成熟，为分娩做好准备。

　　这个阶段，孕妇对铁的需求达到了顶峰，为29mg/d;对能量和蛋白质的需求也在明显增加，较孕中期分别增加了150kcal/d和15g/d。部分孕妇在孕晚期会出现嘴唇黏膜水肿、皲裂、舌炎等症状，这跟核黄素(维生素B2)缺乏有关。因此，孕妇应在保持孕中期膳食结构和生活习惯的基础上，适量增加铁、能量、蛋白质和维生素B2的摄入。除此之外，还要重视补充维生素K，以预防新生儿发生维生素K缺乏性出血症。

　　如果孕妇实在不清楚如何安排每天的食物量，可参考中国营养学会推荐的孕晚期一天食物建议量[3]，具体如表4-1

　　

　　参考文献

　　[1]唐仪,郝玲.妇女儿童营养学[M].北京:化学工业出版社,2012.

　　[2]苏宜香.儿童营养及相关疾病[M].北京:人民卫生出版社,2016.

　　[3]中国营养学会.中国居民膳食指南(2016)[M].北京：人民卫生出版社,2016.

　　[4]中国营养学会妇幼营养分会.孕期妇女膳食指南[EB/OL].

　　http://fyfh.crdietitian.org/guifanzn/021711201.html

　　[5]杨月欣,王光亚,潘兴昌.中国食物成分表[M].北京：北京大学医学出版社,2002.

　　[6]谢幸,苟文丽.妇产科学(第8版)[M].北京:人民卫生出版社,2013.

　　[7]黄丽珠, 覃振添, 谭乐, 等.孕妇孕期营养指导及体质量控制对妊娠结局的影响[J].现代生物医学进展, 2015, 15 (15) :2929-2931, 2921.

　　[8]颜杰文,黎巧,钟晓燕等.孕前体质指数孕期体质量增长与妊娠结局的临床分析[J].安徽医学, 2016, 37 (6) :725-727.

　　[9]Shin D,Lee KW,Song WO.Pre-pregnancy weight status is associated with diet quality and nutritional biomarkers during pregnancy[J].Nutrients,2016,8(3):162.

　　[10]饶继美,黄勤.1341例孕妇孕中期膳食营养状况调查[J].中国健康教育,2014,30(5):

　　452-455.

　　[11]杨弋,荆文娟,罗碧如.成都市某三甲医院孕早期孕妇膳食结构及营养状况分析[J].中国实用护理杂志,2014,30(4):39-41.

　　[12]冯希源,廖书娟,罗碧如. 成都市孕妇孕前及孕早期膳食行为习惯调查[J].护理学杂志外科版,2013,28(8):46-48.

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